孩子開始換牙代表乳牙逐漸「功成身退」，但隨之而來的牙齒問題也紛紛出籠，例如乳牙還沒掉，恆牙就長出來了，該怎麼辦？恆牙長歪？恆牙遲遲不長？又該如何處理？
諮詢／王姻麟（臺大醫院牙科部兒童牙科主治醫師、臺大牙醫專業學院牙醫學系講師）
撰稿／鍾碧芳
一般來說，孩子平均是在6至8個月大時長第一顆乳牙，到了3歲左右，20顆乳牙會陸續長齊。換牙大約從6歲開始，一直要換到12歲左右，完全更換為恆齒。不過臨床上也曾發現有孩子4歲就開始長恆齒、或者到10歲時仍然滿口是乳牙的案例，這表示每個人長牙的狀況都不一樣、變異性也大，說不準孩子到底會在幾歲開始換牙、或維持多久。
換牙順序每個人不同
通常乳牙換牙時，會從下顎門牙開始換起，依順序往內為側門牙、犬齒、第一小臼齒、第二小臼齒。但這樣的順序並不完全符合所有人，也有些會跳著長，例如大門牙、側門牙長完後，就直接換第二小臼齒，最後才長犬齒及第一小臼齒。另外要注意，恆牙的第一大臼齒通常會在六歲時長出，又稱「六歲齒」，這顆牙齒常被誤以為是乳牙，且因位在最後面，不容易清潔，常有蛀牙發生。家長要特別提醒小朋友好好注意保養清潔。至於第三大臼齒（即智齒）通常會到青少年或成年後才長。
小朋友開始換牙，家長開心孩子成長之餘，最在意的是新冒出的恆牙是否能整齊排列。乳牙的門牙和側門牙本來就比較小，當換成恆牙時，因為恆牙比較大，若空間不足就會不整齊；但換牙過程中牙齒的位置還會改變，當乳臼齒脫落恆牙萌出時，牙齒還是有機會排列整齊。
牙齒矯正要等時機 狀況不同時機也不一樣
如果牙齒真的歪斜不整齊、甚至有暴牙或者戽斗的情形，該不該進行矯正？又要在何時進行比較妥當？因為每個人的情況不同，很難給予一致性的建議，最好的辦法就是每三個月至半年固定帶孩子去看牙醫，只要定期檢查、追蹤，觀察不同階段的發展，一旦需要矯正，就能找到適當的介入點。
不過，若孩子還處於乳牙還沒換完、恆牙還沒長齊的尷尬期，父母要考慮的是，這個階段就開始矯正，時間可能會拖得比較久，如果等到恆牙換完之後再開始介入，也許可以縮短矯正的時間。當然，如果孩子本身有特殊的問題，如咬合問題、大門牙長不出來等困擾，是可以及早矯正，必須由牙醫師依其專業經驗給予建議。
由於牙齒不整齊大部分原因是齒槽骨空間不足，齒槽骨空間大小又多半是先天就決定了，在換牙階段能做的，除了定期看牙醫外，就是「不要讓乳牙在不該換牙時提早脫落」，也就是說，要儘量避免外傷或蛀牙而讓乳牙提早脫落。不要小看乳牙蛀牙，可能影響齒槽骨的健康，進而影響恆牙的生長。有些時候，當乳牙提早脫落時，為了留住恆齒生長的位置，牙醫會幫孩子裝上「空間維持器」，以預防空間被擠壓，也有機會讓日後的齒列更美觀。
▲箭頭指處為新長出的恆牙，但乳牙尚未掉落，形成雙排牙。（照片／雨立今提供）兒童換牙階段問題多，應定期檢查牙齒
▲兒童換牙階段問題多，應定期檢查牙齒。
健康Q&A
Q、恆牙剛長出來但卻歪歪的，怎麼辦？用舌頭推它有用嗎？
A、恆牙剛長出來若是歪斜的，先不用太擔心，只要牙齒生長空間足夠，牙齒會慢慢移動到正確位置，不必刻意用舌頭去頂。用舌頭去推牙齒確實也會讓牙齒微微移動，但不見得會移動到想要的位置而達到預期的效果，況且，牙齒移動的範圍仍有極限，當抵達一個範圍或位置後，就會有其他力量牽制，不會一直移動。
Q、恆牙長不出來，要等多久？是否需要動手術？
A、恆牙一直長不出來時，可以請牙醫師照X光確定是否有恆牙胚，如果恆牙胚位置正常一般不用過於擔心。如果發現要等的時間很長、又擔心旁邊的牙齒佔據空間時，可以請牙醫評估處理的方式。若有多生牙存在，擔心影響正常恆牙萌發時，則需要將其拔除，至於要不要開刀則視情況而定。
Q、乳牙還沒掉，恆牙已長出，該拔乳牙嗎？
A、換牙是自然的過程，臨床上常會遇到有「雙排牙」的情形，也就是乳牙還沒掉、恆齒卻已經冒出頭了，這時候家長常會憂心沒掉的乳牙是否會影響恆齒的生長及齒列的發展，猶豫是否該去找牙醫拔掉乳牙？
從經驗上觀察，齒列的整齊與否與拔不拔乳牙並沒有直接的相關性，反而與每個人的口腔骨架空間大小有關。如果空間足夠，等到乳牙自行脫落後，恆齒雖然位在後排，但會慢慢移動到前面的位置。
此外，由於拔牙這件事情對小朋友來說是相當痛苦的經驗，如果乳牙在很牢靠時就刻意拔掉，一來傷口較大、二來還需上麻藥，一定會非常不舒服。再者，門診經驗發現，如果第一次換牙就遇到雙排牙，那麼剩下的19顆乳牙通常也會遇到相同情況。試想，為了換牙，孩子必須忍受20次拔牙，這對他日後看牙醫的經驗絕對是負面的印象。
一般建議，遇到雙排牙狀況時，除非前排的乳牙會影響孩子的飲食狀況、或者清潔不易造成局部牙齦發炎可能有感染危險時，才需要由牙科醫師進行拔除，否則，通常有雙排牙時，乳牙幾乎都是搖搖欲墜的，只要再等一段時間自然就會脫落。雖說要不要拔掉沒有絕對的標準，但家長們可以試著觀察孩子的個性，尊重他的決定，以免造成小朋友日後看牙醫的抗拒心。
Q、恆牙牙縫大，能改善嗎？
A、牙齒的寬度大致是固定的，但長度會隨著年齡增長而變長，有些小朋友的上排牙齒長出來後會像「八」字型往兩邊分開，這就是所謂的「醜小鴨階段」，通常只是過渡期，當兩旁犬齒長出來後，縫隙就會變小。不過，若是因為多生牙、唇繫帶太過厚實時，也可能出現類似狀況，這時仍要找醫師進行評估。
Q、乳牙搖搖欲墜好幾天了，可以自己拔嗎？
A、乳牙任其自然掉落較好，傷口也比較小，只要用乾淨的水漱口即可；流血量大時，也可用家裡乾淨的棉花或紗布讓小朋友咬著止血即可。但如果搖搖欲墜的牙齒已經影響孩子的飲食狀況，可考慮拔掉，但最好不要在家裡自己「DIY」，請牙醫師拔牙較佳，也可順便檢查牙齒的健康狀況。
Q、如果有顆乳牙一直沒有換怎麼辦？
A、除非是有缺牙或多生牙，一般乳牙都有20顆、恆牙則有32顆；理論上每顆乳牙都會歷經換牙過程，如果該顆牙原本就沒有繼生的恆牙胚時，乳牙就不一定會自行脫落，這時如果沒有蛀牙，不建議拔除乳牙，因為自己的牙齒還是最好。否則拔了之後仍需考量做假牙或植牙，又將遇到花費與治療的問題，麻煩更大。
Q、牙齒黑黑的刷不乾淨，是怎麼了？
A、偶爾會遇到小朋友的牙齒雖然沒蛀牙，但卻是整口黑牙，這種情形通常是因為外來物附著導致。有研究發現，牙齒染黑是因為口腔內的細菌代謝物（如硫化物）累積所造成，曾有人對此做過分析，這些細菌與牙周相關疾病的細菌有關，雖然染色的黑牙可以用高速洗牙方式洗淨，但很多時候即使洗掉，過一陣子又會長出來。
這種牙齒染黑狀況目前沒有很好的解決方式，臨床上不建議用抗生素去殺死細菌，以避免副作用或後遺症的產生，建議要定期回診觀察，以確定染黑情形是蛀牙或是染色所導致。
Q、乳牙或恆牙因跌倒等意外不小心掉了，要泡牛奶保存再種回去嗎？
A、若是乳牙，不建議掉了再種回去，畢竟種回去成功的機率並不高，且可能對恆牙發展有影響。但若是恆牙不小心受傷掉了，仍有希望可以種回去。曾有瑞典學者研究發現，當恆牙脫落時，最立即且有用的處理方式就是當下塞回去，成功的機率最高，當然這得評估脫落的環境是否衛生、傷口有無細菌感染等；如果牙齒與牙齦分開的時間越長、種回去成功的機率也就越低，一般來說，60至90分鐘內為黃金期。
倘若想要保存運送到醫療院所，有學者建議口水是最好的保存工具，可以含在臉頰內保存，但對年齡太小的幼兒就不適合了。另外，也有人建議可以利用冰鮮奶保存牙齒，或許也是不錯的選擇。最不理想的方式，是將牙齒拿去水龍頭下過度沖洗，這會把牙齒上的表皮細胞一併沖掉，再生機率就會更低；更不建議用衛生紙包覆保存。
資料來源：全民健康基金會好健康雜誌第41期（2017年07月15日出版）
